Инфекционные болезни являются самыми частыми и распространенными среди населения, они приводят к огромным экономическим затратам.
В течение последних тридцати лет достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза, клиники и эпидемиологии вирусных гепатитов.
Говоря о гепатите, необходимо сказать о хронических вирусных гепатитах В и Д, так как до сих пор существует трудность ранней диагностики,
пробелы в вопросах терапии и случаи, нередко заканчивающиеся летальными исходами.
Весьма настораживает значительное возрастание числа случаев ХВГ и особенно неблагоприятного хронического вирусного гепатита Д. Он
характеризуется тяжестью протекания болезни и поражения организма пациента, возможностью развития цирроза печени и наносит большой
социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидности больных.
Гепатит наносит просто сокрушительный удар по печени человека. Скрининг больных гастроэнтерологического профиля позволяет выявить
значительное количество больных с хроническими вирусными гепатитами В и Д. При хроническом гепатите — независимо от этиологии (ХГВ или ХГД)
— нарушения в иммунном статусе характеризуются глубиной и стойкостью поражений. Эти изменения наиболее выражены в периоде обострения и
зависят от глубины поражения печени и длительности заболевания. По мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и к циррозу печени
нарастает вторичный Т-клеточный иммунодефицит по гипосупрессорному типу с функционально-морфологической недостаточностью макрофагов в
пораженной НВ- и НД- вирусом печени. У больных ХАГВ и ХАГД наиболее эффективным является применение виферона с Т-активином и, в меньшей
степени, изолированное применение одного из этих препаратов. Комплексное использование виферона и Т-активина позволяет добиваться
длительных ремиссий за счет сочетанного противовирусного действия первого и иммуномодулирующего действия второго препаратов.
В 2002 году проведено комплексное изучение функционального состояния клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической
резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточности Т-
клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистентности. Так, наблюдается:
1. Снижение содержания Т-хелперов до 26,9 %±1,7.
2. Уменьшение Т-супрессоров до 13,7%±1,17.
3. Снижение иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 ± 0,23.
Признаками хронического активного гепатита Д являются:
1. Снижение содержания Т-хелперов до 25,8 %±1,6.
2. УменьшениеТ-супрессоров до 13,3 %±1,12.
3. Снижение иммунорегуляторного коэффициента до 1,89±0,15.
Если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите
возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических
гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей. Установлена однонаправленность показателей
функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.
Установлено, что у больных сочетанными формами хронического вирусного гепатита В и Д в 42,3 % случаев наблюдаются иммунодефицитные
состояния или функциональная неполноценность иммунной системы. Впервые выявлена терапевтическая эффективность виферона и Т-активина
при хронических вирусных гепатитах В и Д, которая достоверно коррелирует с иммунокоррегирующим действием препаратов. После проведенного
лечения при ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0%±1,5; супрессоров — до 16,3%± 0,9; повышение
иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 30,1±1,6; Т-супрессоров
до 16,4 %±1,0; повышение иммунорегуляторного коэффициента до 1,96±0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более
эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и противовирусного действия виферона прямо пропорциональна тяжести
исходных нарушений.
Учеными удалось получить сравнение выраженности проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ. Это позволило выявить некоторые
различия. У больных первой группы значительно чаще (85,2%, р<0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ 14,9%) и внепеченочные знаки
(при ХГД 92,6 % и ХГВ 57,4 %). Показатели тимоловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно
изменялись лишь при ХАГД. Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД проводилось в течение длительного времени (в среднем 31,4 мес.
± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клинической формы заболевания, а также
характера проводимой терапии. В результате динамического наблюдения за больными ХГД получены освидетельствования о том, что при
различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболевания характеризуется длительным сохранением высокой активности
процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5 – 6 лет
наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3 – 4 лет наблюдения, отмечали возникновение
ремиссий, которые, как правило, не были продолжительными и сменялись обострениями.
Установлено выраженное положительное лечебное действие препарата виферона. У больных, получающих лечение с морфологически
подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, имелись признаки обострения (отмечали у 75 – 80 % больных в течение первых 6 лет
наблюдения). Один больной с морфологически подтвержденным ХАГЦ и признаками активной репликации HBV и HDV, имевший выраженный
гепатолиенальный синдром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в возрасте 65 лет на 7-м году медицинского
наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
У больных с хронической HBV-инфекцией при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия.
Стадия активного процесса на фоне базисной терапии длится, как правило, в течение нескольких лет (1 – 4 года после установления диагноза) и
характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения или сохранением постоянной активности. Впоследствии у большинства больных
отмечаются длительные ремиссии.
По данным проведенных исследований, стало очевидным, что под маской "хронического вирусного гепатита" скрываются неоднородные
поражения печени, манифестация которых обусловлена инфекцией, вызванной вирусами HBV и/или HDV, или суперинфекцией, вызванной вирусами
HAV, HDV или HCV при хроническом гепатите В. Достижения в изучении патогенеза вирусных гепатитов показали определяющее значение в течении
и исходах ВГВ и ВГД состояния иммунного ответа. Изучение иммунологических нарушений особенно важно для оценки терапии хронических вирусных
гепатитов В и Д. Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ и ХГД невозможно без существенного улучшения показателей иммунной системы
организма. К настоящему времени доказано, что лечение больных альфаинтерфероном приводит к уменьшению активности процесса примерно у
половины больных. При этом имеется зависимость эффективности лечения от дозы препарата и длительности проводимого курса терапии. Однако
до настоящего времени не установлены наиболее эффективные дозировки, оптимальные по продолжительности курсы лечения интерфероном
При исследованиях ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаруживается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадии
ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удерживается низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с
колебаниями такового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показателей. У больных ХПГВ и ХПГД установлено стойкое
снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени. Это, по-видимому,
отражает иммунодефицит Т-клеточного.
У больных ХАГВ выявлялось значительное снижение Етфр-РОК как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, идентифицируемых как Т-
лимфоциты, обладающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етфр-РОК, особенно абсолютного содержания этих
иммуноцитов, отмечалось при обострении процесса. Хелрено-супрессорный коэффициент в периоде обострения был также снижен. Тенденция к
нормализации коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в период ремиссии свидетельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных
субпопуляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов.
Т-клеточный иммунодефицит у больных ХАГД в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось
низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК. Так, абсолютное содержание Етч-РОК снижалось в периоде обострения. В фазе ремиссии Т-
супрессорный иммунодефицит нормализовался, что можно объяснить значительным количеством больных из этой группы, получивших
противовирусную терапию. Следует заметить, что после прекращения противовирусного лечения средние показатели Е-РОК вновь проявили
тенденцию к снижению.
Наибольшее снижение Етфр-РОК у больных ХАГД отмечалось при обострении процесса. В периоде ремиссии хелперный дефицит сохранялся.
Нормализация коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в этот период свидетельствовала о неполной стабилизации распределения иммунорегуляторных
субпопуляций.
Таким образом, анализ состояния иммунорегуляторных субпопуляций показал, что иммунодефицит у больных ХГВ и ХГД носит
гипосупрессорный характер. Определение уровня теофиллинрезистентных хелперов при ХГ выявило достоверное снижение их содержания в
периоде обострения процесса с отчетливой тенденцией к повышению в период ремиссии. Появление специфических антител против антигенов HBV и
HDV зависит от функционального состояния В-клеток и их количественного содержания как популяции иммунокомпетентных клеток. Содержание В-
клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии) не подвержено значительным изменениям и находится в
пределах нормы. В фазе ремиссии у больных с ХГВ и ХГД отмечается достоверное снижение абсолютного содержания В-клеток по сравнению с
таковыми у здоровых пациентов.
Уровень иммуноглобулинов класса G и уровень циркулирующих иммунных комплексов при всех формах изученных хронических вирусных
гепатитов был значительно повышен. Следовательно, при ХГВ и ХГД отмечается увеличение продукции этих иммуноглобулинов, причем тем больше,
чем выше активность процесса. Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений, уровень IgM изменялся незначительно. По данным,
которые были получены в результате проведенных исследований пациентов с ХГВ и ХГД, выявилось достоверное снижение показателей
функционального состояния мононуклеарных фагоцитов, системы комлемента и интерфероногенеза. У больных ХАГВ и ХАГД отмечалась
значительная депрессия макрофагального звена в тесте "кожного окна". В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выхода макрофагов,
составивший в периоде обострения 1/3 от такового в контрольной группе, а в периоде ремиссии отмечалось достоверное повышение, но не до
нормы уровня макрофагов.
У больных, находящихся в группе сравнения, проходящих только базисную терапию, ремиссия хронического гепатита наблюдалось в 2 раза
реже. Показатели клиники и биохимии свидетельствовали о продолжающемся обострении. На этом фоне низкими были величины клеточного
иммунитета и депрессированы макрофаги. У всех больных интерфероном продолжали выявляться антитела к маркерам HBV и HDV.
По результатам проведенных исследований можно сделать выводы о том, что хронический вирусный гепатит В у взрослых характеризуются:
1. отсутствием жалоб;
2. умеренной гепатомегалией;
3. умеренной спленомегалией;
4. слабовыраженным цитолитическим синдромом.
Результаты, полученные на новейшем оборудовании, при комплексном исследовании позволяют установить признаки хронического
персистирующего гепатита в 48,7% случаев и хронического активного гепатита в 51,3% случаев.
Подводя итоги, необходимо сказать о том, что при всех формах хронических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в
иммунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии процесса, от глубины поражения печени и длительности заболевания.
В период уменьшения активности процесса или в период стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную
динамику, в редком случае достигая нормальных показателей, присущих здоровому человеку. Иммунологические сдвиги позволяют характеризовать
ХГВ и ХГД как иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и циррозу нарастает
глубина иммунодефицита. Если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при
хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и
степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей. Применение виферона и Т-
активина в комплексной терапии хронических активных гепатитов В и Д характеризуется выраженным терапевтическим положительным эффектом,
удлинением сроков ремиссий, которые прямо коррелируют с иммунномодулирующим действием препаратов. При ХАГВ регистрируется увеличение
содержания в крови Т-хелперов до 31,0 % + 1,5; супрессоров до 16,3 % + 0,9; наблюдается повышение иммунорегуляторного коэффициента до 1,96
+ 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови:
· т-хелперов;
· т-супрессоров;
· иммунорегуляторного коэффициента.
Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и
виферона прямо пропорциональна тяжести исходных нарушений. При обследовании интерферонового статуса выявлялось снижение показателей
альфа и гамма- интерферонов. Полученные данные свидетельствует о неполноценности главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной
системы — комплемента и интерфероногенеза — у больных ХГВ и ХАГД. Выявленные нами недостаточность системы интерферона и
функциональная неполноценность системы мононуклеарных фагоцитов послужила основанием для назначения виферона в качестве
терапевтического средства больным ХГВ и ХГД. Под влиянием виферона наблюдались положительные изменения показателей клеточного и
гуморального иммунитета. Дефицит общего количества Т-клеток и иммунорегуляторный дисбаланс, регистрируемый до начала лечения, значительно
уменьшился по окончании терапии. Значительно улучшились также и показатели ЦИК: до и после проведенной терапии они были в 3 раза выше
показателей нормы. Для выявления скрыто протекающих хронических гепатитов В, Д, С целесообразно определение серологических профилей этих
инфекций. Для оценки выраженности иммуннодифецитного состояния при хроническом гепатите необходимо определение информативного
комплекса иммунологических показателей (Т-хелперы, Т-супрессоры, иммунорегуляторный коэффициент).
Библиографический список
1. Некоторые рекомендации об эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами среди населения крупного города // в журнале “ Suc
khoe” - Bentre (Вьетнам) - n. 44 - 8/1997 - p.5 ( на Вьетнамском языке).
2. Эпидемиологический контроль за вирусными гепатитами // в газете “Dong Khoi” - Bentre (Вьетнам), 1997 - n. 1448 - р. 5 ( на Вьетнамском
языке).
3. Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города // методические рекомендации - Хошимин, 1997
(соавт.Т.В.Сологуб, В.В.Нечаев, Фан Чонг Лан).
4. WHO - “ Control of hepatitis B”, 1992; WHO “Hepatitis B: Immunisation of new borne infants”, 1992; Takusei U et al., 1994; Lee S. S., 1996; “Мировой
опыт профилактики гепатита В”- SmithКline Beecham- 1997.
5. Hoang Т.N. и Nguyen Т.V., 1991 г., WER, 1997.
6. Соринсон С.Н., Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996 Медицина;
7. Lefkowitoh J.H.; Maynard J.E., 1987.
8. Апросина З.Г, Серов В.В.; Логинов А.С.. Аруин Л.И., Галайко А.А.1990 Инфекционные заболевания;
9. Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990.
10. Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990).
11. Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990.
12. Соринсон С.Н., 1995: Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996; Lefkowitoh J.H., 1987; Maynard J.E., 1987.
13. Апросина З.Г, Серов В.В., 1996; Логинов А.С.. Аруин Л.И., Галайко А.А.1990; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990.
14. Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990).
15. Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990.
16. Блохина Н.П., и др., 1995: Змызгова А.В., 1996; Яковенко Э.П., 1996.
1. Кокарева Л.Н., 1995; Лучшев В.И.,, 1996; Hoofnagle J.H., 1989.
2. Змызгова А.В., Максимов С.Л., Фомина Т.Н.,1996.
|