Понятие о внутрибольничной инфекции
1.1. Внутрибольничные инфекции — это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебном учреждении
В настоящее время разработаны четкие рекомендации по профилактике воздушной, капельной, контактной и имплантационной экзогенной
инфекции. Эти мероприятия носят многоплановый характер и преследуют основную цель — не допустить попадания инфекции в рану и в организм.
Профилактика экзогенной инфекции возможна во всех случаях и эффективность ее зависит только от опыта и знаний медицинского персонала.
Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами и клинически проявляются в
основном синдромом нагноений и септических поражений.
1.2. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого
стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клевсиелл, серраций, грибов кандида, а также различных ассоциации
указанных микробов
Источниками внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах являются больные с острыми и хроническими формами гнойно-
септических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала.
В зависимости от локализации возбудителя выделение его из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани,
дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой путь и др.
Распространение возбудителей внутрибольничных инфекций происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным.
Основными факторами передачи являются руки, воздух, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал,
инструментарий, аппаратура и др.).
1.3. Для профилактики и борьбы с послеоперационными гнойными осложнениями организуют и проводят комплекс санитарно-
гигиенических мероприятий направленных на выявление и изоляцию источников инфекции, и перерыв путей передачи
Для этого проводят следующие мероприятия:
· В настоящее время созданы специализированные гнойные хирургические отделения.
· Разделяются операционные и перевязочные в отделениях хирургического профиля для чистых и гнойных операций и перевязок и
оснащаются кондиционерами.
· Обеспечивается изоляция гнойных отделений в стационарах и кабинетах от других подразделений.
· Запрещается проведение операций у больных с гнойной хирургической инфекцией в общехирургических операционных.
· Внедряются в практику единые наиболее качественные методики обработки поля, рук, хирургических перчаток, стерилизация хирургических
инструментов нового перевязочного материала, хирургического белья.
· Внедрение метода экспресс диагностики чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
· Организация в лечебно-профилактических учреждениях централизованных стерилизовочных.
· Организация и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в отделениях, кабинетах, больницах, клиниках хирургического
профиля, руководствуясь инструкциями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения СССР № 720 от 31.07.1978 г. (приложение
1, 2, 3, 4).
· Ответственность за проведение комплекса мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями возлагаются на главного врача и
заведующих отделениями хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений.
· Старшая сестра отделения проводит инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса
противоэпидемиологических мероприятий.
· Каждый сотрудник, поступающий на работу в отделение хирургического профиля, проходит: полный медицинский осмотр, включающий осмотр
оториноларингологом и стоматологом, бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки и наличие патогенного стафилококка;
краткий инструктаж по проведению основных санитарно-противоэпидемиологических мероприятий на порученном ему участке работы.
· Весь работающий персонал должен быть взят под диспансерное наблюдение для выявления и излечения кариозных зубов, хронических
воспалительных заболеваний носоглотки, а также для выявления носителей патогенного стафилококка.
· При возникновении внутрибольничных инфекций среди больных проводят внеочередной медицинский осмотр всего персонала отделения, а
также внеочередное бактериологическое обследование на носительство.
· При возникновении в хирургическом стационаре внутрибольничных инфекций проводят детальное эпидемиологическое обследование, в ходе
которого выявляют возможные источники инфекции, пути и факторы передачи и осуществляют мероприятия по предупреждению дальнейшего
распространения заболевания.
1.4. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению возникновения внутрибольничных инфекций, а также борьба с
ними — одна из основных задач медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях
Необходимо снизить вероятность инфицирования больных устойчивых к антибиотикам микроорганизмами. Необходимо максимально
обследовать больных и сократить пребывание больных в стационаре до операции.
Все проводимые мероприятия максимально уменьшают возможность возникновения внутрибольничных инфекций, а, следовательно, создают
благоприятный исход для лечения больных.
Подготовка больного к операции
1. Предоперационный период
Предоперационный период — это время от момента поступления больного в хирургический стационар до начала проведения оперативного
лечения. На этапе непосредственной предоперационной подготовки проводятся лечебные мероприятия в целях выявления основного заболевания
и благоприятной фазы для оперативного вмешательства, лечение имеющихся других заболеваний и подготовка жизненно важных систем и органов.
Комплекс лечебных мероприятий, проводимых перед операцией для перевода основного заболевания в наиболее благоприятную фазу,
лечение сопутствующих заболеваний и подготовка жизненно важных органов и систем для профилактики послеоперационных осложнений называется
подготовкой больных к операции.
Основная задача предоперационной подготовки — снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного
исхода.
Предоперационная подготовка проводится всем больным. В минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и
неотложным показаниям.
Накануне плановой хирургической операции проводится общая предоперационная подготовка. Ее цели:
1. Исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем больного.
2. Подготовка больного психологически.
3. Максимально подготовить системы организма больного, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в
послеоперационном периоде.
4. Подготовить операционное поле.
1. Общий осмотр
Каждого больного, поступающего в хирургический стационар для оперативного лечения, обязательно надо раздеть и осмотреть кожу всех
частей тела. При наличии мокнущей экземы, гнойничковых высыпаний, фурункулов ил свежих следов указанных заболеваний операцию временно
откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания. Операцию такому больному выполняют через месяц после полного
излечения, ибо инфекция может проявить себя в месте оперативного вмешательства у ослабленного операционной травмой больного.
2. Сбор анамнеза
Сбор анамнеза дает возможность выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли больной гемофилией, сифилисом и
др. У женщин необходимо уточнить срок последней менструации, так как она оказывает большое влияние на жизнедеятельность организма.
3. Лабораторные исследования
Плановые больные поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства. Им
проводятся общий анализ крови и мочи, анализ мочи на сахар, биохимический состав крови и необходимые рентгенологические исследования
органов груди и брюшной полости.
4. Клиническое наблюдение
Важными являются знакомства больного с лечащим врачом и налаживание взаимоотношений между ними. Для окончательного исключения
противопоказаний к операции, выбора способа обезболивания и проведения мероприятий, предупреждающих последующие осложнения,
необходимо, чтобы больной полностью открылся врачу. Если не требуется специальная подготовка больного для операции, то предоперационный
период больного в стационаре составляет обычно 1 – 2 дня.
5. Психологическая подготовка больного
Травмирование психики хирургических больных начинается с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение, и продолжается в
стационаре при непосредственном назначении операции, подготовке к ней и пр. Поэтому очень важно чуткое, внимательное отношение к больному со
стороны лечащего врача и обслуживающего персонала. Авторитет врача способствует установлению близкого контакта с больным.
Важно проследить, чтобы во время беседы с больным и в документах, доступных осмотру больного (направления, анализы и др.), не
встречались такие пугающие его слова, как рак, саркома, злокачественная опухоль и др.
Недопустимо, как уже отмечалось, в присутствии больного делать замечания персоналу о неправильном выполнение назначений.
Решая вопрос об операции, врач должен убедительно объяснить больному целесообразность ее выполнения. При умелом разговоре врач
укрепляет свой авторитет и больной доверяет ему свое здоровье.
Выбор метода обезболивания зависит от компетенции врача. В доходчивой форме врач убеждает больного в необходимости того вида
обезболивания, который следует применить.
В день операции хирург должен уделить максимум внимания больному, ободрить его, спросить о самочувствии, осмотреть, как подготовлено
операционное поле, выслушать сердце и легкие, осмотреть зев, успокоить.
Если больного доставляют в операционную раньше времени в операционной должны устанавливаться порядок и тишина.
Хирург в полной готовности ждет больного, а не наоборот. При операции под местной анестезией разговор должен вестись между хирургом и
больным. Своим спокойствием и ободряющими словами хирург благотворно влияет на психику больного. Резкие замечания в адрес больного
недопустимы.
В сложной ситуации, когда местная анестезия недостаточна, необходимо своевременно перейти на общий наркоз, чтобы не причинить
страданий оперируемому, и он не был свидетелем испытываемых хирургом затруднений.
После окончания операции хирург должен осмотреть больного, ощупать пульс и ободрить его. В этом больной будет видеть заботу о нем.
В палате все должно быть готово к приему больного. Главное при этом — устранение боли с применением обезболивающих, осуществление
мероприятий, направленных на улучшение дыхание и сердечно-сосудистой деятельности, что предотвращает ряд осложнений. Хирург должен
неоднократно зайти к прооперированному им больному.
В заключение следует подчеркнуть, что хирург должен уметь разбираться в личности больного, завоевать себе авторитет и доверие. Весь
персонал хирургического отделения обязан щадить психику больного. Само хирургическое отделение своим внешним видов и режимом работы
должно благоприятно действовать на пациента.
Больные люди всегда угнетены, испытывают страх перед операцией и физической болью. Хирург обязан рассеять эти сомнения. Однако врач
не должен утверждать, что операция не причинит никаких беспокойств. Всякая операция сопряжена с риском и осложнениями.
Врач в беседе с больным должен объяснять ему сущность болезни. Если же больной со злокачественной опухолью продолжает сомневаться и
упорно отказывается от оперативного лечения, то допустимо сказать, что его заболевание через некоторое время может перейти в рак. Наконец,
при категорическом отказе целесообразно сказать больному, что у него начальная стадия опухоли и промедление с операцией приведет к
запущенности заболевания и неблагоприятному исходу. Больной должен понять, что в данной ситуации операция является единственным видом
лечения. В ряде случаев хирург должен объяснить больному истинную сущность операции, ее последствия и прогноз.
Основную роль в нормализации психики больного играют доверие больного врачу отделения и всему лечащему персоналу, авторитет и
компетентность хирурга.
6. Подготовка жизненно важных органов больного к операции
Подготовка органов дыхания. На органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. Поэтом на дыхательную систему больного
хирург должен обращать особое внимание.
При наличии бронхита, эмфиземы легких угроза осложнений в несколько раз возрастает. Острый бронхит является противопоказанием к
выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и
физиотерапевтические процедуры.
Подготовка сердечно-сосудистой системы. При нормальных сердечных тонах и отсутствии изменений на электрокардиограмме специальной
подготовки не требуется.
Подготовка ротовой полости. Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.
Подготовка желудочно-кишечного тракта. Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму
вечером накануне операции. При подготовке больных к операции на толстом кишечнике его необходимо очистить. В этих случаях за 2 дня до
операции дают 1 – 2 раза слабительное, за день до операции больной принимает жидкую пищу, и ему назначают 2 клизмы, кроме того, утром в день
операции делают еще одну клизму.
Подготовка печени. Перед операцией исследуются такие функции печени, как белково-синтетическая, билирубиновыделительная,
мочевинообразовательная, фермантативная и др.
Определение функции почек. Во время подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде состояние почек обычно оценивается
по анализам мочи, функциональным пробам, изотопной ренографии и др.
7. Повышение общей сопротивляемости организма больного перед операцией
Повышенная сопротивляемость организма способствует лучшей регенерации тканей и другим репаративным процессам. Капельное введение
глюкозы перед операцией необходимо дополнять введением никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В 1, В 6. Самым тяжелым больным
целесообразно назначать анаболические гормоны, гамма-глобулин, переливание плазмы, альбумина, крови.
Частная предоперационная подготовка. Проводится для подготовки больных к сложным операциям на определенных органах и системах.
Подготовка больных к операции при тиреотоксикозе сопряжена с рядом опасностей, как во время хирургического вмешательства, так и в
послеоперационный период. В литературе описаны случаи смерти больных до операции от психического шока, в связи с этим хирург должен
составить план предоперационной подготовки
Больным создается покой. Их желательно помещать в небольшие палаты вместе с выздоравливающими. Рекомендуется меньше лежать,
строго соблюдать режим послеобеденного сна. При бессоннице больным дают снотворное (люминал, нембутал и др.), при наличии выраженных
нервно-психических нарушений назначают седативные средства (седуксен, триоксазин, бромистые препараты).
В связи с повышением обмена веществ в организме больным рекомендуется молочно-растительная пища, хорошо приготовленная, вкусная и в
достаточном количестве. Мясная пища ограничивается.
Необходимо, в первую очередь, оценить клинические и биохимические показатели больного. Определяется основной обмен, изучается
внутритиреоидный обмен йода путем использования изотопов и радиометрической установки. Структура щитовидной железы изучается с помощью
эхографии, сканирования, томографии, проводится пункционная биопсия и др. Важно помнить, что определение накопление щитовидной железой
радиоактивного йода возможно только в тех случаях, если больной не принимал накануне с лечебной целью препараты йода.
В связи с влиянием тиреотоксикоза на сердце обязательно изучается пульс в спокойном состоянии, и после небольшой физической нагрузки
регистрируется электрокардиограмма. В соответствии с полученными данными назначаются сердечные препараты, повышающие обменные
процессы в миокарде (коргликон с глюкозой, кокарбоксилаза, рибоксин, витамин С группы В, МАП и др.). В комплексе предоперационной подготовки
включаются тиреостатики (раствор йода, меркозалил). При нормализации сердечной и психической деятельности, больным можно назначить
операцию.
Подготовка больных к операциям на желудке. У больных с далеко зашедшими заболеваниями желудка часто отмечается дефицит объема
циркулирующей крови, снижение белков крови и нарушение обменных процессов в организме.
Для пополнения белков необходимо переливание крови, плазмы, альбумина. Производятся внутривенные вливания 5 % раствора глюкозы,
солей натрия, калия, препаратов жировых эмульсий (2 – 3 литра в сутки). Накануне операции больным стенозом привратника ежедневно перед сном
промывают желудок 0,25 % раствором соляной кислоты. В зависимости от состояния больного подготовка продолжается 6 – 14 дней. За день до
операции больные переводятся на жидкую пищу (бульон, чай). На ночь ставится очистительная клизма, а утром в день операции жидкость удаляется
из желудка зондом.
Подготовка больных к операциям на толстом кишечнике и прямой кишке проходит так. Кроме общей подготовке ослабленных больных, в
которую входит переливание крови, растворов глюкозы, натрия хлорида, витаминов и сердечных средств, необходимо очистить кишечник. В течение
двух суток больному до операции разрешается жидкая пища. В первый день подготовки утром дается слабительное, а вечером ставится клизма. На
второй день очистительную клизму делают утром и вечером. Утром в день операции клизмы не ставят. За 5 – 6 дней до операции больному
назначают левомицетин или канамицин.
Больному геморроем за сутки дается слабительное, вечером прямая кишка промывается несколькими очистительными клизмами до чистой
воды.
Больные с кишечной непроходимостью чаще всего оперируются по жизненным показаниям. Она должна продолжаться не более 3 часов с
момента поступления больного в хирургическое отделение. За это время необходимо ввести спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпу), промыть
желудок, провести двухстороннюю околопочечную блокаду 0,25 % раствором новокаина (60 – 80 мл), поставить сифонную клизму. Это позволяет
исключить динамическую кишечную непроходимость, которая разрешится указанными мероприятиями.
В предоперационную подготовку входит переливание крови, полиглюкин, натрия хлорида, калия, витаминов С и В 1 сердечных средств.
8. Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения
Накануне операции больной принимает ванну. Перед мытьем врач обращает внимание на кожные покровы, нет ли гнойничков, высыпаний,
опрелостей. При обнаружении плановая операция отменяется. Операционное поле бреют в день операции во избежания порезов и царапин,
склонных к инфицированию.
В соответствии с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача-анестезиолога производится премедикация. Перед
доставкой больного в операционную больной доставляется на каталке. Операция выполняется в строжайшей тишине. Разговор может вестись об
операции.
Вывод
От предоперационной подготовки больного, включающей приведенные выше наблюдения и исследования, зависит благоприятный или не
удовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период.
Максимально проведенная подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному
вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению
больного.
Библиографический список
1. Буянов В. М, Нестеренко Ю. А. Хирургия. — М.: Медицина, 1990.
2. Стручков В. И. Общая хирургия. — М: Медицина, 1966.
3. Приказ № 215. Министерство здравоохранения РСФСР. М, 1979.
4. Максименя В. Г., Максименя Г. Г., Леонович С. И. — Минск: Высшая школа, 1998.
5. Стецюк В. Г. Сестринское дело в хирургии. — М.: АНМИ, 1999.
6. Тереньтева Л. М., Островеркова Е. Г. Анестезиология и реаниматология. — Ленинград:Медицина, 1989.
7. Руководство по анестезиологии под редакцией Бумятяна А. А. — М.: Медицина, 1994.
|